Die Mammasonographie hat sich seit vielen Jahren als wichtige Methode zur Abklärung von Brustbefunden etabliert. Der Arbeitskreis Mammasonographie der DEGUM veröffentlichte im Dezember 2021 die „Best Practice Guideline“ mit dem Ziel, die Diagnosesicherheit in der Mammasonographie zu erhöhen.
Dr. med. Claudia Vogel-Minea leitet an den Rottal-Inn Kliniken die diagnostische und interventionelle Senologie und verantwortet die Mammographie sowie die interventionelle Mammadiagnostik. Die Oberärztin ist für die Mammasonographie zertifiziert nach DEGUM-Stufe 2 und dadurch auch berechtigt, Ärzt:innen nach den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) auszubilden.
Außerdem war die Radiologin federführend an der Erarbeitung von Teil 1 der „Best Practice Guideline – Empfehlungen der DEGUM zur Durchführung und Beurteilung der Mammasonographie“ beteiligt. Während der erste Teil der Guideline sich mit der Untersuchungstechnik, den Ultraschall-DEGUM-Kriterien und deren Dokumentation beschäftigt, geht es in Teil 2 – mit dessen Veröffentlichung noch im Laufe des Jahres 2022 gerechnet wird – um die speziellen Anwendungsmodalitäten wie Doppleruntersuchung oder Elastographie sowie die Durchführung von Biopsien und die Qualitätssicherung.
Teil 3 wird sich um spezielle Anwendungsgebiete wie die Implantatsonographie, die Sonographie im OP und die Sonographie bei dichtem Drüsengewebe kümmern. Dr. med Claudia Vogel-Minea: „Mit der Best Practice Guideline haben wir uns zum Ziel gesetzt, den Anforderungen zur Qualitätssicherung und der Gewährleistung einer qualitätskontrollierten Durchführung der Mammasonographie nachzukommen.“
Dr. medic.Claudia Vogel-Minea, Fachärztin für diagnostische Radiologie;Leitung diagnostische und interventionelle Senologie an den Rottal Inn Kliniken
Untersuchungstechnik: Befunde standardisiert und reproduzierbar
Ein besonders wichtiger Grund für die Erarbeitung der Best Practice Guideline war für Dr. Vogel-Minea, dass es für die Ultraschalluntersuchung und den daraus resultierenden Befund eine gemeinsame Sprachpraxis gibt: „Alle Beteiligten sollen die gleiche Terminologie verwenden, um untereinander, auch zum Wohle der Patient:innen, besser zu kommunizieren. Wir haben die Best-Practice Guideline erstellt, um Untersuchungen und Befunde standardisiert und reproduzierbar durchzuführen.“
Vorteile der Scherwelle
Für die Sonographie der weiblichen Brust beginnt die Radiologin mit dem B-Mode, hier schallt sie die Axilla und die gesamte Brust, analog der DEGUM Best Practice Guideline, gründlich in zwei Ebenen. Dann wendet Dr. Vogel-Minea häufig die Scherwellen-Elastographie an, denn sie erleichtert ihr die Befunddifferenzierung, indem sie in hoher Bildqualität die Gewebesteifigkeit in Echtzeit visualisiert, analysiert und quantifiziert. Hier arbeitet sie mit einem Ultraschallsystem der SuperSonic Imaging Serie von Hologic.
Im Vergleich zur Strain-Elastographie ist die Ultraschallbildgebung mithilfe der Scherwellen-Elastographie wesentlich unabhängiger von den Untersucher:innen und die Bilder sind leicht interpretierbar. Der Schallkopf wird locker – ohne Schaller-individuellen Druck – über die Brust geführt, wobei die Ärzt:innen die Steifigkeit von Auffälligkeiten, möglichen Läsionen im Vergleich zum umgebenden Gewebe messen. Die Objektivierung gegenüber der Strain-Technik besteht in der Messung der Ausbreitungsgeschwindigkeit der Scherwellen in Meter pro Sekunde (m/s) und /oder eines rechnerisch ermittelten Drucks in Kilopascal (kPa).
Die konkreten Messwerte von Propagationsgeschwindigkeit und Druck stellen in der Scherwellen-Diagnostik objektiv vergleichbare Zahlenwerte dar. Und damit die Scherwelle nicht nur in die Richtung der Phase propagiert, sollte jede Läsion in zwei Ebenen geschallt werden. Dr. Vogel-Minea ist sich sicher: „Die Elastographie erleichtert es, wahrscheinlich gutartige Befunde der Kategorie 3 von Befunden der Kategorie 4A zu unterscheiden.“ Das bedeutet für den konkreten Fall, dass sie den Befund sicherer beurteilen und unnötige Biopsien oder Unterdiagnosen vermeiden kann. Zysten werden in der Elastographie in der Regel schwarz dargestellt.
„Nachdem ein Befund in der B-Mode Sonographie nach den DEGUM Dignitätskriterien untersucht und beschrieben wird, mittels Farbdoppler die Vaskularisation überprüft wurde, untersuche ich ,den Befund auch mit der SWE, um leichter zu entscheiden, ob der Befund abklärungsbedürftig ist oder nicht. Ich setze die Scherwellen-Elastographie (SWE) täglich ein, um den Steifegrad von Brustläsionen zu bestimmen. Auch im Rahmen der Verlaufskontrolle benigner Befunde (zum Beispiel Befunde der Kategorie 3) unterstützt mich dieser Mode beispielsweise bei der Entscheidung, ob alles weiterhin gut ist oder doch biopsiert werden sollte“, beschreibt Dr. Claudia Vogel-Minea den Einsatz der Scherwellen-Elastographie im Brustzentrum der Rottal-Inn-Kliniken.
Sichtbarer Randsaum
Mithilfe der Elastographie gelingt es der Ärztin ebenfalls besser, die Randbereiche von Läsionen exakter zu identifizieren. „Die Größe von Karzinomen kann mit der Scherwellen-Elastographie noch genauer bestimmt werden als im B-Mode alleine. In der B-Mode-Sonographie haben Tumore oft einen so genannten hyperechogenen Randsaum, dieser entspricht der Tumorinvasion ins umgebende gesunde Gewebe“, erklärt die Radiologin. Dieser Saum bildet sich im Elastographiebild aufgrund seiner Härte deutlich ab und muss bei der Bestimmung der Tumorausbreitung berücksichtigt werden.
Eine weitere Möglichkeit, erläutert Dr. Vogel-Minea, ist der TriVu-Mode. Die TriVu-Bildgebung vereint drei Bildgebungsmodi und ermöglicht die gleichzeitige Echtzeit-Analyse der Morphologie im B-Mode, Gewebefestigkeit in der SWE und des Blutflusses im Doppler, in einem Bild.
„Zur Sicherung der Untersuchungsqualität ist neben der Einhaltung gerätetechnischer Anforderungen insbesondere die Qualifikation des Untersuchenden von besonderer Bedeutung. Wesentliche Einflussfaktoren der diagnostischen Ergebnisqualität einer Ultraschalluntersuchung sind standardisierte Untersuchungstechniken, die Qualität des eingesetzten Geräts einschliesslich der richtigen Frequenz des Schallkopfes“, so Dr. Claudia Vogel-Minea.
An der Tatsache, dass die Scherwellen-Elastographie mit dem Ultraschallsystem von SuperSonic die Diagnosesicherheit erhöht, lässt die Radiologin keinen Zweifel. Aufgrund der Ergonomie und der Leistungsfähigkeit des Systems haben sich die Untersuchungszeiten mit dem System verkürzt.